城镇居民基本医疗保险

简介

党中央、国务院高度重视处理广大人民民众的医疗保障困难，持续完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又起步了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。当前没有医疗保障制度计划的首要是城镇非从业居民。为达到基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点（下方简称试点）。多地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳健推动。优点

一是参保人患病尤其是患大病时，一定程度地减轻经济负担。

二是参保人身体健康时，缴交的保险费可以用来济助其余参保病人，进而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。

三是消除参保人的后顾之忧。为激励城镇居民参与保险，符合参保条件的城镇居民按其参保时间划分，设定不同的医疗待遇起付期，办法实行六个月内参保者，医疗待遇起付期为三个月，未成年居民医疗待遇无起付期；六个月后参保者（含未成年居民，下同），医疗待遇起付期为一年；一年后参保者，医疗待遇起付期延长至二年；低保居民医疗待遇无起付期。保险公约

城镇居民基本医疗保险为全面遵守和实施国家颁布的各类保险法律法规，维护保险市场秩序、规范保险举动、保护保险活动当事人的正值权益，经全国各保险公司总经理共同商量，特策划本公约。

一、保签约公司应该严格遵守国家相关法律法规，依法运营，自觉接受中国人民银行的监督管理，重合同、守信誉，竭诚为广大投保人、被保险人供应热情、周到、翔实的服务，认真履行保险责任、规范保险举动，维护中国保险业信誉，平稳不错的保险市场秩序，促进中国保险事业的连续、平稳、健康发展。

二、各签约公司应该增强联系、相互支持、友好商量、团结合作。在宣传及展业过程中杜绝不尊重甚至诋毁其它保险公司的举动。

三、各签约公司严格依照中国人民银行准许的业务规模和地域运营保险业务，并遵守各签约公司间共同促成的业务协议、约定，不得用不正值手段争抢业务。对某些特殊业务可采取联合共保的方式，避免有损行业形象的事件发生，一旦共保协议成立，共保各方均不得单方面改变承保条件，以保证保险当事人的共同利益。

四、各签约公司要遵循公平竞争原则，反对不正值竞争。严格实施经中国人民银行准许的条款、费率，不得采取无赔款退费方式变相减弱保险费。对于安全无赔款续保优惠，务必做到保险期满、确无赔款、在次年续保时其保险费可在中国人民银行规定的比例内予以优惠。

五、各签约公司在同保险代理人签定保险代理协议时，都应该依照中国人民银行的规定办理，严格实施相关代理人手续费标准的规定，并对保险代理人实施登记造册，建立手续费签收制度，不得以扣除手续费以后的保险费入帐。各签约公司不得接受未经中国人民银行总行准许运营的中、外保险经纪人的国内直接业务。

六、各签约公司应该严格实施《保险法》中有关“优先在中国国内的保险公司办理再保险”的规定。分出公司有分保需求时，首先应分给中国国内的保险公司、再保险公司，只有当中国国内的公司婉拒接受，或接受条件显著低于国外公司时，才可以分到国外。中国国内的公保接受人，如需安排转分保，也应优先分给中国国内的保险公司、再保险公司，只有当中国国内的公司婉拒接受，或接受条件显著低于国外公司时，才可转分到国外。公约自一九九七年十月一日起实行。保险待遇

1、城镇居民基本医疗保险基金首要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费，支付规模和标准依照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施规模和标准实施。

2、起付标准（也就是一般说的关口费）与城镇职工基本医疗保险一样，即三级980元、二级720元，一级540元。

3、就医管理：城镇居民基本医疗保险参保居民就医实施定点首诊和双向转诊制度，将社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其下方医疗机构确定为首诊医疗机构，将部分三级综合和转科医疗机构确定为定点转诊医疗机构，参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊，因病情确需转诊转院医治的，由定点首诊医疗机构出具转院证明，方可转入定点转诊医院接受住院医治，等病情相对平稳后，应转回定点首诊医院。（换句话说就是一但得病务必在指定的社区服务中心医院，或是指定的小医院看病，要这些小医院看不好了，才可由小医院出证明转到大医院看，等病情稍好，立马要转回来住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同级别医疗机构确定，一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%。城镇居民接连参保缴费满2年后，可分别提升到80%、65%、55%。（换句话说就是住院越小的医院，录得越多些）

5、基本保额：一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年1.6万元。假使是受于慢性肾功能衰竭（门诊透析医治）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移直抗排异医治、系统性红斑狼疮、再生阻碍性贫血（简称“门诊大病”）病例，年统筹基金最高支付限额可提升到每人2万元。办理参保的材料

以家庭为单位参保的城镇居民，应该供应户口簿、居民身份证或公安机关出具的其余有效身份证明的原件及复印件。

属于重度残疾人、享受低保待遇人士、特殊问题家庭人士和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人士，应该供应有关凭证原件及复印件。具有本市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应该供应学生证件原件及复印件。

大中专院校学生参保时，学生需供应《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊问题家庭和享受国家助学贷款的学生，应该同期供应符合规定的有关凭证。

在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应该供应其父母参与本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生证明、户口簿原件及复印件。缴纳标准

学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府补贴。重度残疾、享受低保待遇和特殊问题家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补贴。非从业城镇成年居民依照每人每年560元筹资，缴费和补贴标准是：

1、重度残疾人、享受低保待遇人士、特殊问题家庭人士和低收入家庭60周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补贴；

2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元，其余440元由政府补贴；

3、其余非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补贴。起付标准和报销比例

一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销规模的18万元下方医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销规模的10万元下方医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其余城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销规模的10万元下方的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

城镇居民在一个结算年度内住院医治二次以上的，从第二次住院医治起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，依照规定的转入或又一次入住医院起付标准补足差额。

比如，一位儿童生病，假使在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元[（60000元-500元）×55%];假使在一级医院住院，医疗费用5000元，可以报销3250元（5000元×65%）。 报销规模

参保人士在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销规模：

（一）住院医治的医疗费用；

（二）急诊留观并转入住院医治前7日间的医疗费用；

（三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；

（四）符合规定的其余费用。试点目标

2007年在有条件的省份选择2到3个城市起步试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市高达80%以上，2010年在全国全面推开，逐渐覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐渐建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。试点原则

试点工作要坚持低水平启动，依据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，着重保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐渐提升保障水平；坚持自愿原则，充分尊重民众意向；清晰中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和首要政策，地方制订具体办法，对参保居民实施属地管理；坚持统筹协调，做好各种医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。参保规模

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖规模的中小学阶段的学生（包含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其余非从业城镇居民都可自愿参与城镇居民基本医疗保险。筹资水平

试点城市应依据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。缴费和补贴

城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府予以适当补贴。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费予以补贴。国家对个人缴费和单位补贴资金策划税收激励政策。

对试点城市的参保居民，政府每年按不差于人均40元予以补贴，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元予以补贴。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不差于人均10元予以补贴，其中，中央财政对中西部地区按人均5元予以补贴；对其余低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等问题居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不差于人均60元予以补贴，其中，中央财政对中西部地区按人均30元予以补贴。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补贴办法予以适当补贴。财政补贴的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补贴经费要纳入各级政府的财政预算。费用支付

城镇居民基本医疗保险基金着重用于参保居民的住院和门诊大病医疗开支，有条件的地区可以逐渐试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金的运用要坚持以收定支、收支平衡、稍有结余的原则。要合理策划城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合问题城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定规模内的医疗费用，其余费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式处理。管理和服务

组织管理

对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的相关规定实施。多地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提升管理效率。激励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的事实，更深一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参与的医疗保险社会监督组织，增强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。依据医疗保险事业发展的需要，切实增强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，增强医疗保险信息系统建设。

基金管理

要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要依照社会保险基金管理等相关规定，严格实施财务制度，增强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，保证基金安全。

服务管理

对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的相关规定实施，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门策划。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等原因，合理确定医疗服务的规模。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，清晰医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；清晰医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。增强对医疗费用开支的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

充分发挥城市社区服务组织等的作用

整合、提高、拓宽城市社区服务组织的功能，增强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点规模；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提升医疗保险基金的支付比例。有关改革

继续完善各类医疗保障制度

更深一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人士以及灵活就业人士纳入城镇职工基本医疗保险；大力推动进城务工的农民工参与城镇职工基本医疗保险，着重处理大病统筹困难；继续着力处理国有问题企业、关闭破产企业等职工和退休人士的医疗保障困难；激励劳动年纪内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参与城镇职工基本医疗保险；更深一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，加深医疗服务管理。加速实行新型农村合作医疗制度。更深一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各类医疗保障制度的衔接。

协同推动医疗卫生和药品生产流通体制改革

依据深化医药卫生体制改革的总的要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提升医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。更深一步转变政府职能，增强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，增强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务举动，逐渐建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加速城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实施参保居民分级医疗的办法。增强组织领导

1、建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（下方简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究策划有关政策并督促检查政策的落实情形，归纳评估试点工作，协调处理试点工作中显现的困难，并就巨大困难向国务院提出数据和建议。

2、选择确定试点城市。省级人民政府可依据本地条件选择2到3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实行方案报部际联席会议办公场所备案，由省(区、市)人民政府准许实行。

3、策划配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等相关部门策划有关配套政策和措施。各部门要依据各自的职责，协同配合，加速推动各类配套改革。动员社会各方面力量，为推动医疗保险制度改革创造不错的环境、供应有力的支持，保证试点工作的顺遂执行。

4、精心组织实行。地方各级人民政府要充分认识试点工作的巨大意义，切实增强组织领导。省级人民政府要依据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推动本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实行方案并精心组织实行。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时归纳经验，完善制度，更深一步探索愈加符合事实的基本医疗保险的体制和机制。

5、做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大民众的切身利益，是一项巨大的民生工程，政策性很强。多地要坚持正确的舆论导向，增强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，增强对试点中好的做法和经验的归纳推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大民众和社会各界的理解和支持，使试点工作形成广大民众积极参与的实践。与城镇职工医疗保险的区别

1、你所说的城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。

2、各自具有不同的针对性和受众规模,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇失业人士,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。

3、职工医保缴费基数是职工本人的薪资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。

4、在保障规模上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的30左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗规模报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。

5、在时效上，职工社保医保为按月缴费，缴够20年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包含门诊和住院，城镇居民医保， 缴一年享受一年，不缴费不享受。