大额疾病医疗保险

基本内容

下方是大额疾病医疗保险条款内容:

（l）保险对象：

凡本市城乡居民、三资企业、民办高科技企业的职工及个体商户，年纪到16到60周岁，经指定医院体检，证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后，均可投保。

投保方式可以分为个人投保和集体投保。若集体投保人数在10人以上，投保年纪可放宽到65周岁。

（2）保险责任：

①该保险属于高额保障保险，保险人只对免赔额以上部分负给付保险金责任。个人投保绝对免赔额为1000元；集体投保绝对免赔额为500元。

②该保险对初次投保的被保险人，实施90日健康观察期制约。保险人自承保后第91日承受保险责任。保险期满前续保者，不再实施健康观察期。

③保险责任具体规模包含：

在保险期内，被保险人因疾病在指定医院就医时，其所支付的胜过绝对免赔额的下列费用，保险人按合同规定给付保险金：

A、药费：公费医疗部门规定的报销药品；

B、医治费：输血费、输氧费、处置费、手术费；

C、床位费：每天最高给付10元，每次住院最多给付天数40日；

D、检查费：每次门诊以300元为限，胜过5O0元的单项检查，须事先告知保险人，否则不予承受。

（3）除外责任：

被保险人因下列事项所支付的费用，保险人不负给付责任：

①健康观察期内被保险人患病；

②健康体检、疗养、康复医治及分娩；

③购置移植器官、安置人工器官、买入轮椅、心脏起搏器、助听器及配镜；

④美容、矫形术及角膜屈光成形术；

⑤非指定医院就医（包含康复医院、联合诊所、民办医院、家庭病床、临床医治、本市地区以外的医院）；

⑥战争或军事行动、无意中事故或第三者责任事故；

⑦投保前已患的各种疾病，先天性、遗传性疾病；

⑧公费医疗管理部门规定的自费项目；

⑨运用各种蛋白制剂、含a一2b成分药品、转移因子。

（4）保险期限：

该保险期限为1年，从投保日的次日零时起至保险期满日24小时止。

（5）保险金额和保险费：

①每人保险金额最低20，000元，最高100，000元。集体投保务必统一选择一个保险金额。

②保险费依据被保险人年纪分别计算，投保时一次交清。16—40岁（含）每万元保额年交保费为200元；41—65岁（含）每万元保额年交保费为250元。

（6）给付比例和给付手续：

①该保险责任内的医疗、药品开支费用在保险金额内分档累进计算给付。具体如下：费用在500元（集体投保免赔额），1，000元（个人投保免赔额）—5，000元，给付比例与自负比例为60％与40%；5，O00元—2O，000元，为75％与25％；20，000元—100，000元，为85％与15％。

②被保险人申请保险金给付时，应向保险人供应下列证明：

A、保险单、身份证。

B、医疗费、住院费原始单据。药费须附处方、疾病诊断证明。

③保险人觉得必要的文件。

④索赔期限：被保险人因疾病医治所支付的医疗、医药费用应在保险期满后30日内提出给付申请，并将保险人要求的必备证明送交保险公司，否则看为自动放弃索赔权益。

（7）其余规定：

①该保险中途不予退保；

②保险期内被保险人因疾病总计开支医疗费胜过5，000元以上者，在15日间应告知保险人；

③投保人投保时，应向保险人约定中央、市属区（县）级就医医院各一所。凡需转院，需事先征得保险人答应。

④被保险人在保险有效期内患重症疾病，保险期满时未痊愈，次年可续保1年，最高保险金额为40，000元。逾期续保者，按新保处理。

⑤凡隐瞒病情、采取欺诈手段骗取医疗保险金者；一经发现，除返还已给付的保险金外，还须承受自此产生的一切经济损失。情节严重者，依法追究其法律责任。

大额疾病医疗保险常见困难

1、为何要建立城镇职工大额医疗补贴保险?

答：为了维持职工现有的医疗水平，处理城镇职工基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费。

2、大额医疗补贴保险形式与缴费额是多少?

答：大额医疗补贴保险标准为8元/人.月。

3、大额医疗补贴保险赔付额是多少?

答：职工基本医疗保险统筹支付限额以上的医疗费，至大额医疗补贴保险最高支付限额（2004年为20万元）下方的医疗费，由市医疗保险经办机构赔付90%，个人自付10%。保险条款

保险合同的组成

第一条保险合同的组成

国寿大额疾病医疗保险合同(下方简称本合同)由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、与本合同相关的投保文件、声明、其余书面协议组成。

投保规模

第二条投保规模

凡本地城乡居民，三资企业、民办高科技企业的职工或者个体工商户，年纪在16到60周岁，经本公司指定医院体检，证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后，均可作为被保险人参与本保险。

保险责任

第三条保险责任

在本合同有效阶段内，本公司依下列约定给付医疗保险金：

1、被保险人自本合同生效之日起90日后，在保险单签发地因疾病到本公司指定医院诊疗所开支的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的药品费、输血费、输氧费、处置费、手术费，本公司扣除人民币l，000元免赔额(5人以上集体投保，扣除人民币500元免赔额)后，在保险金额规模内，按附表l或者附表2的规定分级累进、比例给付医疗保险金；住院床位费每日给付人民币lO元，最多给付以40日为限；检查费以人民币300元为限，胜过人民币500元的单项检查费，务必事先征得本公司答应。及时续保者不受本款90日规定的制约。

2、对每一被保险人，每一保险年度仅扣除一次免赔额。

3、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人1次或者总计给付的保险金高达其保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第四条责任免除

因下列情形之一，产生被保险人开支医疗费用的，本公司个负给付医疗保险金责任：

1、被保险人因整容手术或者其余内、外科手术致使医疗事故；

2、被保险人末遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

3、被保险人第一次参与本保险或者非及时续保，白本合同生效之日起90日间患疾病；

4、被保险人健康体检、疗养、康复医治、流产、分娩；

5、美容、矫形术及角膜屈光成型术；

6、投保前己患的各种疾病，先天性、遗传性疾病；

7、运用各种蛋白制剂、含。a-2b成分药品、转移因子、升白能；

8、被保险人在非本公司指定医院诊疗；

9、保险单签发地以外医院诊疗；

10、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

11、核爆炸、核辐射或者核污染；

12、当地社会医疗保险主管部门规定不可报销的费用。

保险阶段

第五条保险阶段

本合同的保险阶段为1年，自本公司向意承保、收取保险费并签发保险单的次口零时起至期满口的24时止。中途不办理退保，期满续保须另办手续。

保险金额和保险费

第六条保险金额和保险费

1、保险金额由本合司双方约定，最低为人民币20，000)；，最高为人民币100，000元。 保险费由投保人在订立本合同期一次交清。

2、续保时，本公司有权调整保险费率。

如实告知

第七条如实告知

订立本合同期，本公司应向投保人清晰表明本合同的条款内容，尤其是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的相关情形提出书面询问，投保人应该如实告知。

投保人有意末履行如实告知义务，本公司有权消除本合同，并对于本合同消除前发生的保险事故，不负给付医疗保险金的责任，不退还保险费。

投保人因过失末履行如实告知义务，足够影响本公司决定能否答应承保或者提升保险费率的，本公司有权消除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本合同消除前发生的保险事故，本公司不负给付医疗保险金的责任，但退仍未满期保险费。

受益人的指定和变更

第八条受益人的指定和变更

医疗保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其余指定和变更。

保险事故的通知

第九条保险事故的通知

投保人或者被保险人应于知道或者应该知道保险事故发生之日起10日间通知本公司，否则投保人或者被保险人应承受受于通知迟延致使本公司增长的勘查、检验等项费用。但因不可抗力致使的迟延除外。

保险金的申请

第十条保险金的申请

大额疾病医疗保险

1、被保险人开支医疗费用的，由被保险人作为申请人，填写医疗保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司

申请给付医疗保险金：

1、保险单；

2、被保险人的户籍证明或者身份证明；

3、保险费缴费凭证；

4、由卫生部门所属区县级以上(含区县级)医院出具的医疗费用收据、诊断证明、病历及原始单据；

5、申请人所能供应的与证实保险事故的性质、原因、伤害程度等相关的证明和资料。

二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后，对确定属于保险责任的，在同中请人促成相关给付医疗保险金数额的协议后10日间，履行给付医疗保险金的义务；对不居于保险责任的，向申请人发出婉拒给付保险金通知书。

三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起60日间，对属于保险责任而给付医疗保险金的数额不能确定的，依据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先给予支付；本公司最终确定给付医疗保险金的数额后，给付相应的差额。

四、被保险人对本公司请求给付医疗保险金的权利，自其知道或者应该知道保险事故发生之口起2年不行使而消灭。

争议处理

第十一条争议处理

合同争议的处理方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

1、因履行本合同发生的争议，由当事人商量处理，商量不成的，提交 仲裁委员会仲裁；

2、因履行本合向发生的争议，由当事人商量处理，商量不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。

释义

第十二条释义

不可抗力：是指不能预见、不能避免并没有能克服的客观情形。

续 保：是指在保险阶段届满后30口内，经投保人与本公司商量，就本合同的条款促成协议，续签本合同的举动。

及时续保：是指保险阶段届满此前，经投保人与本公司商量，就本合同的条款促成协议，续签本合同的举动。

未满期保险费(1年期)：是指保险费×(1一经历月数十12)，不足月的日数按经历1个月计算。保险责任

在本附加合同有效阶段内，本公司负下方保险责任：

一、被保险人因遭受无意中伤害，经本公司指定或认可的医院诊断务必且已住院医治的，本公司按生活津贴给付日数乘以日生活津贴标准计算给付生活津贴。

二、被保险人自本附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的制约），经本公司指定或认可的医院诊断务必且已住院医治的，本公司按生活津贴给付日数乘以日生活津贴标准计算给付生活津贴。

三、在每一保险年度内本公司总计给付的生活津贴以本附加合同的保险金额为限。当被保险人住院医治跨二个保险年度时，本公司给付的生活津贴以被保险人开始住院日当年度本附加合同的保险金额为限。