医疗保险统筹基金

统筹基金包含

统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人帐户后的余下部分；财政补助；社会捐助；银行利息；滞纳金等。

医疗保险统筹基金属于全体参保人士，实施专项储存、专款专用，任何单位和个人都不得挪用。统筹基金首要用于参保人士住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊（院）、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。医疗保险统筹基金的风险防范

医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运作的首要条件。一旦统筹基金显现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会跟随降低甚至崩溃，进而致使基本医疗保险改革失利。但是，统筹基金在运行的过程中面对着种种风险，是客观存在、难以回避的事实。所以，认真研究与探讨医保基金运行当中存在的各种风险以及规避和预防这些风险，具有十分重要的现实意义。风险的形成

在目前社会环境下，医疗保险统筹基金风险的形成大差不差可分为整体社会原因和局部社会原因。

整体社会原因首要有下方几点：

一是我国医疗保险制度本身特点导致。我国现有的医疗保险制度是由以前的公费医疗逐渐转变而来。现阶段，医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来完成的，医药消费的不透明性，致使医疗监管机构很难对医药消费的价值与消费内容的合理性作出精准的界定，这就为统筹基金正常、精准地支付医药费用产生了很大问题。二是在目前情况下，各定点医疗机构所得到的财政投入不变甚至被缩减，其经济效益首要依靠于本身的创收能力，这就不可避免地致使医疗机构把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标，甚至有的医疗机构为了获取最大经济利益而不惜采取种种手段，前段时间闹得沸沸扬扬的哈尔滨天价医疗费事件就是最好的例子。三是伴随医疗卫生条件的增强，人口老龄化困难越来越突出，这部分人群的医疗消费需要也日益增强，这势必也会产生医疗费用的大幅上涨。

产生基金风险的局部社会原因，一是保险基金的收缴受经济事态的影响较大。在现有市场经济条件及社会环境下，在经济基础相对比较落后的地区，相当一部分单位在规定的期间内不能按时足额地为职工缴纳医疗保险，而这些单位的参保职工依然要执行医疗消费，这就会产生统筹基金的大幅降低。二是伴随医疗科技水平的成长，新医药设备持续投入临床应用，就诊人士的心理使然，都期望能尽量运用最新最好的医药设备，进而产生人均医疗费用的大幅增长，这相应地也会增长统筹基金的支出。而当前我国的医疗保险统筹差不多均为以县区为基本单位，独立经营，临时无法建立整体的协调均衡机制。基金的筹集与开支

筹集与开支是保证基金安全正常运行的两个核心，筹集是医疗保障系统运行的基础，只有按时足额的筹措到所需的资金，才可保障系统的正常经营，而资金筹集的比例是以当地的生活与医疗消费水平为基础的，还要顾虑到以后的成长趋势，所以，在确定统筹水平时，务必经历缜密的调查分析，以做到精准适度。正常情形下，筹资水平应略好于医疗消费水平，做到稍有盈余。而假使在调查分析中显现失误或分析不周，或者不能正确地预期将来的医疗费用行情，筹资水平差于预定的医疗消费水平，基金运行就有机会存在透支的风险。

基金的支付渠道，从当前已实行基本医疗保险制度的城市看，大体可分为三种：1、病例看病时直接付费与医院，然后由病例与医保机构结算；2、病例看病时不直接付费，由医院与医保机构相互结算；3、 医保机构与医院采取定额预算管理，医保机构逐月拨付医疗费用，年终归纳算。一般情形下，基金出险是受于采取了事后结算的方式，由于医疗机构的医疗消费形式发生在前，结算在后，也就是说，作为结算自身已经失去了对医疗举动的制衡能力．假使采取预付制，正常情形下是不会致使基金出险的．由于医疗保险机构已经依照预定的指标体系对医疗机构执行结算付费，医疗机构是依据医疗保险机构供应的费用和需求指标体系的要求供应医疗服务的。所以，一般是不会显现基金出险的情形，而往往容易显现的是此外一个困难，即医疗消费不足。而结合制的付费方式正是取长补短，把预付制和后付制结合起来，力求兴利除弊，弥补二者的缺点。风险的防范

要加大收缴强度、保证基金收缴率

要保证统筹基金的正常运行，就务必要保证较高的基金收缴率，特别要注意防范恶意拖欠的困难。

建立基本医疗保险预算制度和基金预警系统

在统筹年度开始以前，务必对该统筹年度的医保金收支总额尤其是统筹基金部分的收支情形执行预算，并留有充分的余地，做完总的预算后，再分别核实个人帐户与统筹基金具体收支预算。基金预警系统是指在建立基本医疗保险体系时，通过管理信息系统，为各种基金设置相应的警戒线，进而预先警示基金系统在运行当中或许存在的风险。对已达到网络化的统筹地区，更要充分利用管理信息系统及计算机结算系统等实施网上监控。

要结合事实，确定合适的支付比例

因多地的收入水平、医疗消费水平等情形差异较大，在支付比例以及支付的方式上务必坚持实事求是，因地制宜，具体困难具体分析的原则，而决不能完全照搬所谓大中城市、改革试点已有的套路。

要建立统筹基金支付的调节与平衡机制

从当前多地的实践情形来说，统筹基金支付的首要是是医保病人住院费用的多部分和特殊门诊的部分费用。一般住院费用均为按一定比例分段支付，而特殊门诊如何支付多地做法不尽相同，这也正是建立调节机制的重要部位。门诊特殊病种补贴应采取弹性比例，即补贴的具体比例应视年终统筹基金的结余情形确定。

要严格大病的审查

当前多地对进入大病互助的关口设置与支付比例不尽相同，但多地进入大病互助的人数都呈逐年上升趋势，且费用的上涨程度较大。进而给医保经办机构产生相当大的支付阻力。消解风险

对统筹基金的风险要解决到未雨绸缪、防患于未然，认真研究和探索消解风险的措施和办法，大势所趋。如此才可保证医疗保险制度的正常运行。消解风险的措施一般有下方几点：

一要抢占先机，尽量争取将风险消解在萌牙状态。统筹基金的风险，一般是指统筹基金的支付额胜过了统筹基金的帐户额。该种超支现象往往是渐渐造成的，可以通过月统计报表反应出来。所以应规范会计统计报表制度，认真核查每月的收支情况，一旦显现超支，即将在下一个月份执行调节，尽量使超支的困难在统筹年度内得以处理；假使在统筹年度年终归纳算时显现严重超支的现象，就务必在新的统筹年度第一季度内加以处理。

二要适时适当调整相关的比例标准。当超支数额重大，而发生的超支费用又在正常合理的支出规模内，并不是违规或过分医疗消费导致，在该种情形下，可以考虑适当提升收缴比例，以此增长统筹基金的总量，提升统筹基金的支付能力，但是划入个人帐户的计入比例一般不能减弱，否则，容易引起参保人士的心里不均衡，此外，依据情形适当调整大病互助的收缴基数与支付比例，以消解大病互助基金的支付阻力，也可以考虑与商业保险公司合作，通过社会化的途径来减轻医保基金阻力；假使前述措施仍不能消解风险，则需要提升统筹基金支付项目的起付标准，或者减弱统筹基金的支付比例，以加强参保人士的节约意识，适度减弱总的医疗消费水平，进而消解统筹基金超支的风险。

三是要建立资金预留制度及争取许多的政府资金投入，以高达分担风险的目的。资金预留制度就是从各定点医疗机构的结算额中提留出一定比例的资金，用以约束各定点医疗机构的违规举动，也可以同期建立奖励制度，对于表现优秀的定点医疗机构采取各种形式的奖励与表彰，促其合法运营。在经济水平较发达，财力较足够的地区，可以申请政府加大对社会保障的投入，为各参保人士供应更完善的社会保障服务。